Razvojna displazija kuka (DDH) je dinamički razvojni poremećaj koji uzrokuje disfunkciju kuka zbog kongenitalne displazije acetabuluma, proksimalne deformacije femura, adaptivne kontrakture mekog tkiva i biomehaničkih promjena. Totalna artroplastika kuka (THA) jedna je od glavnih metoda liječenja DDH, koja može ublažiti napetost mekog tkiva, vratiti središte rotacije i stabilnost zgloba kuka te poboljšati deformaciju donjih udova. U usporedbi s pacijentima s DDH tipa Crowe II ~ III, anteroposteriorni promjer acetabuluma je manji i plići, a varijacija kuta anteverzije je veća; displazija glave femura čak nestaje, kut anteverzije femura je veći, veliki trohanter je posteriorni, a anteroposteriorni promjer femura je veći od lijevog i desnog promjera [1-2]. U usporedbi s normalnim femurom, intramedularni parametri su se uvelike promijenili, posebno je medularna šupljina u blizini razine malog trohantera bila značajno sužena [3]; Dugotrajna dislokacija kuka dovela je do ozbiljnije lokalne kontrakture mekog tkiva, što je rezultiralo poteškoćama u repoziciji kuka [4]. Stoga su uspostavljanje stabilne strukture zgloba kuka i nadoknada gubitka kosti postali jedna od poteškoća u kirurgiji.
1. Zašto je potrebna revizijska operacija?
Primarni razlog revizije nakon početne totalne tha operacije (THA) kod Crowe tipa IV DDH je aseptično labavljenje proteze. Osim toga, periprotetska infekcija, periprotetska fraktura, osteoliza, gubitak kosti te fraktura i nestabilnost proteze također su česti uzroci revizije..
2Klasifikacija koštanih defekata
Pacijenti s Crowe tipom IV DDH često su popraćeni određenim stupnjem koštanog defekta tijekom revizije, a preostala koštana masa i defekt acetabuluma i proksimalnog femura mogu se izmjeriti rendgenskim snimanjem i CT-om prije revizije. Trenutno se najčešće korišteni klinički standard klasifikacije koštanih defekata Paproskyjeva klasifikacija, a klasifikacija acetabularnih i femoralnih koštanih defekata u ovom klasifikacijskom standardu sažeto je opisana.
2.1Paproskyjeva acetabularna klasifikacija
Klasifikacija koštanih defekata ne samo da može ukazati na stupanj gubitka kosti, već i odražavati stabilnost implantirane acetabularne proteze [5-6], kako bi se odabrala odgovarajuća proteza i komponente na acetabularnoj strani. Paproskyjeva klasifikacija temelji se na nalazima snimanja kako bi se analizirao smjer i stupanj pomaka acetabularne čašice, procijenio stupanj uništenja acetabularnih koštanih orijentira i odredio stupanj koštanog defekta na acetabularnoj strani, koji se može podijeliti u tri tipa. Tip II: mala količina i ograničen gubitak kosti oko acetabuluma, koji još uvijek može zadržati izvorni oblik i strukturu acetabuluma. Tip II: blagi pomak gornjeg medijalnog, gornjeg lateralnog i medijalnog acetabuluma, ali prednji i stražnji stupovi acetabuluma su dobro održavani, a acetabulum još uvijek ima određenu stabilnost, ali koštani defekt treba neke posebne komponente ili Cage za popravak i rekonstrukciju. Tip III: Acetabulum ima veliki broj anularnih gubitaka kosti, središte zgloba kuka se znatno pomiče prema gore (> 3 cm). [7-8], pa čak i diskontinuitet kosti ili nestabilnost zdjelice, što je najozbiljnija vrsta koštanog defekta na acetabularnoj strani. Rekonstrukcija acetabuluma i restauracija središta rotacije izravno utječu na uspjeh ili neuspjeh revizijske operacije. Vidi sliku 1.
2.2Paproskyjeva klasifikacija femoralne strane
Paproskyjeva klasifikacija femoralne strane temelji se na opsegu koštanog defekta u proksimalnom i distalnom istmusu femura, uključujući lokaciju koštanog defekta, opseg proksimalne rezidualne kosti, duljinu istmusa i njegove distalne rezidualne potporne kosti, te se dijeli na tri tipa. Tip I i II: blagi do umjereni do teški defekt proksimalne metafizealne kosti, koji se lako rješava tijekom revizije. Tip III: teški proksimalni defekt, ali kost dijafize femura ostaje netaknuta, ovisno o tome doseže li duljina preostale koštane mase na istmusu femura 4 cm [9].
3Rekonstrukcija acetabuluma
Zbog strukturnih deformiteta kod pacijenata s Crowe tipom IV DDH i niza komplikacija nakon prve zamjene, većina revizijskih proteza ne može postići početnu stabilnost zgloba, adekvatno pokrivanje kosti ili poboljšati morfološke deformitete.
3.1Primjena biološke fiksne čašice
Kada postoji koštani defekt tipa II Paprosky ili više u acetabulumu i uobičajena standardna biološka hemisferična acetabularna čašica ne može osigurati stabilnu fiksaciju, može se koristiti velika proteza acetabularne čašice (Jumbo čašica) za povećanje kontaktne površine s kosti oko acetabuluma i povećanje točke pričvršćivanja, kako bi se postigla dugoročna stabilnost.
3.2Presađivanje kostiju
Impaktirani koštani transplantat je često korištena tehnika popravka koštanih defekta u klinici. Za pacijente s malim defektom acetabularne kosti, impaktirani koštani transplantat ili proteza poput prstena za ojačanje, metalnog bloka i kaveza mogu se koristiti za obnovu koštane mase, urastanje krvnih žila, oblikovanje kosti i poboljšanje koštane rezerve na defektu acetabularne kosti, kako bi se postigao cilj dugoročne stabilnosti proteze [10].
3.3Primjena metalnih dodataka
Istovremeno, povećava se kontaktna površina između koštanog tkiva na mjestu defekta i metalnog bloka, što može potaknuti urastanje kosti. Metalni blokovi imaju različite oblike i veličine te se odabirom odgovarajućeg metalnog bloka mogu u najvećoj mjeri inoskulirati s dijelom koštanog defekta. Tantalni blok i metalna proteza od koštane trabekule imaju dobre biološke karakteristike i koeficijent trenja, a upotreba metalnog bloka za popravak koštanih defekata također može povećati zadržavanje acetabularne čašice i poboljšati stabilnost.
3.4Primjena kaveznih i trokrilnih šalica
Kod pacijenata s Crowe tipom IV DDH ima manje kosti u medijalnoj stijenci i prednjem stupcu, a neki pacijenti imaju veliki raspon koštanih defekata tijekom revizijske operacije, što rezultira diskontinuitetom acetabuluma, a acetabularna čašica se ne može učinkovito fiksirati tijekom revizije, pa se u ovom trenutku za rekonstrukciju acetabuluma može koristiti Cage ili trokrilna acetabularna čašica.
3,5Tehnologija 3D ispisa
Kod pacijenata s koštanim defektima Paprosky tipa III, acetabulum nije kontinuiran zbog masovnog gubitka kosti, što dovodi do nestabilnosti zdjelice i poteškoća u implantaciji acetabularne proteze. Tehnologija 3D ispisa može se koristiti za izradu trodimenzionalnog modela pacijentove zdjelice, putem kojeg operater može intuitivno razumjeti anatomske defekte acetabuluma, razumjeti lokalnu anatomsku strukturu i opseg defekta, bolje planirati prije operacije, odabrati odgovarajuće komponente za popravak defekta ili koristiti tehnologiju 3D ispisa za pripremu posebnih protetskih komponenti kako bi se maksimizirao oporavak potpore kuka, mobilnosti i stabilnosti.
4Rekonstrukcija femoralne strane
4.1Kirurške poteškoće
.Deformitet femura kod pacijenata s DDH mijenjao se sa stupnjem dislokacije kuka. Među njima, Crowe tip IV karakterizira visoka dislokacija zgloba kuka, najozbiljnije promjene u morfologiji i funkciji proksimalnog femura te visoka incidencija coxa vara i valgus [11-12]. Kada je femoralna komponenta pacijenata s DDH labava i popraćena gubitkom kosti u šupljinama i segmentima, revizija femoralne strane je izazovna. Poteškoće u kirurgiji revizije femura, poput uklanjanja implantata, očuvanja koštane mase, rekonstrukcije proksimalnog femura, odabira odgovarajuće proteze, implantacije i stabilizacije, postale su teškoće.
4.2Mjere opreza za rad
Tijekom revizijske operacije može doći do osteoskleroze u proksimalnom femuru i uskoj medularnoj šupljini pacijenata s Crowe tipom IV DDH. Prilikom vađenja biološke proteze femuralnog stabla, sklerotično koštano tkivo i vlaknasto tkivo omotano oko proksimalnog femura treba ukloniti koliko god je to moguće, a proteza treba biti potpuno izložena, a spoj kosti i proteze treba odvojiti kako bi se smanjio jatrogeni gubitak kosti. Kako bi se spriječila pojava kortikalne perforacije i frakture te kako bi se izbjeglo slijepo injektiranje proteze [14-15]. Uspjeh ili neuspjeh revizijske operacije ovisi o preoperativnoj i intraoperativnoj procjeni stupnja defekta proksimalnog femura, dizajnu, odabiru i fiksaciji implantirane proteze te procjeni kvalitete rezidualne koštane rezerve.
4.3Kako odabrati pravu stabljiku?
Modularna modularna proteza često se koristi u revizijskoj kirurgiji pacijenata s Crowe IV DDH. Segmentna modularna proteza može bolje zadovoljiti stvarne potrebe pacijentovog femura, distalni femoralni deblo može postići adaptivnu stabilnost, a proksimalna manžeta može učinkovito spriječiti postoperativnu osteolizu i labavljenje fiksacije. Za revizijsku kirurgiju Crowe IV DDH, femoralna proteza treba biti odabrana prema pacijentovom femoralnom defektu, kako bi se postigla rekonstrukcija femura i održala stabilnost proteze kao primarna svrha.
5Kako odabrati oblogu?
Trenutno se u kirurgiji uobičajeno koriste obloge proteza koje uključuju metal-metal sučelje, metal-polietilen sučelje, keramika-polietilen sučelje i keramika-keramika sučelje [7,11]. Polietilenski materijal je trenutno glavna vrsta izbora. Trenutno je visoko umreženom polietilenskom oblogom postupno zamijenila tradicionalnu polietilensku oblogu, koja ima visoku otpornost na habanje, smanjuje osteolizu i habanje između proteza nakon operacije te pogoduje održavanju dugoročne prognoze [16]. Većina pacijenata s Crowe tipom IV DDH bila je mlada kada je podvrgnuta primarnoj totalnoj ...
6Zaključak
.Aseptično labavljenje proteze najčešći je uzrok revizije nakon početne totalne tha operacije (THA) za Crowe tip IV DDH. Ponovljena dislokacija zgloba, koštani defekt, infekcija, nesrastanje na mjestu osteotomije i fraktura proteze također mogu dovesti do revizijske operacije. Rekonstrukcija zgloba kuka i implantacija femoralne proteze glavne su poteškoće u revizijskoj kirurgiji za takve pacijente, što zahtijeva sveobuhvatnu i točnu preoperativnu procjenu i mjerenje, uzimajući u potpunosti u obzir anatomsku deformaciju pacijenta, stupanj koštanog defekta i moguća intraoperativna stanja. Vrijedi napomenuti da je koštani defekt i dalje najvažniji problem u revizijskoj kirurgiji za pacijente s Crowe tip IV DDH. Iako je dokazano da Cage tehnologija, modularne komponente i prilagođene proteze imaju dobru ranu i srednjoročnu učinkovitost u ovoj fazi, dugoročnu stopu preživljavanja još je potrebno dodatno razjasniti. S kontinuiranim razvojem tehnologije umjetne inteligencije u medicinskom području, personalizirane komponente proteza također će pružiti više mogućnosti za reviziju takvih pacijenata.
Reference
[1] Bilgen ÖF, Salar N, Bilgen MS, et al. Utjecaj tipa dislokacije (Croweovi tipovi Ⅰ-Ⅳ) na razvoj zdjelice kod razvojne displazije kuka: radiološka studija anatomije. J Arthroplasty, 2015, 30(5): 875-878.
[2] Yang Y, Liao W, Yi W i dr. Trodimenzionalna morfološka studija proksimalnog femura kod razvojne displazije kuka tipa IV Crowe. J Orthop Surg Res, 2021, 16(1): 621. doi: 10.1186/s13018-021-02789-5.
[3] Liu S, Zuo J, Li Z, et al. Studija trodimenzionalne morfologije proksimalnog femura kod razvojne displazije kuka u odraslih sugerira da gotova modularna proteza možda nije idealan izbor za pacijente s kukovima Crowe tipa Ⅳ. Int Orthop, 2017,41(4): 707-713.
[4] Kilicarslan K, Yalcin N, Cicek H, et al. Što se događa u susjednom koljenskom zglobu nakon totalne artroplastike kuka Crowe tipa III i IV displastičnih kukova? J Arthroplasty, 2012, 27(2): 266-270.
[5] Gallo J, Goodman SB, Konttinen YT i dr. Bolest čestica: biološki mehanizmi periprotetske osteolize kod totalne artroplastike kuka. Innate Immun, 2013, 19(2): 213-224.
[6] Brown JM, Mistry JB, Cherian JJ i dr. Revizija femoralne komponente totalne artroplastike kuka. Ortopedija, 2016, 39(6): e1129-e1139.
[7] Telleria JJ, Gee AO. Ukratko o klasifikacijama: Paproskyjeva klasifikacija gubitka acetabularne kosti. Clin Orthop Relat Res, 2013, 471(11):3725-3730.
[8] van der Donk S, Buma P, Slooff TJ, et al. Ugradnja morseliziranih koštanih transplantata: studija 24 uzorka biopsije acetabuluma. Clin Orthop Relat Res, 2002(396): 131-141.
[9] Sugano N, Noble PC, Kamaric E, et al. Morfologija femura kod razvojne displazije kuka. J Bone Joint Surg(Br), 1998, 80(4): 711-719.
[10] Du Y, Li T, Sun J, et al. Učinak lažnog acetabuluma na proksimalni medularni kanal femura kod jednostrane razvojne dislokacije kuka tipa Crowe IV. Ther Clin Risk Manag, 2020,16: 631-637.
[11] McCarthy JC, Lee JA. Kompleksna revizijska totalna artroplastika kuka s modularnim stemovima u prosjeku od 14 godina. Clin Orthop Relat Res, 2007, 465: 166-169.
[12] Sheth NP, Melnic CM, Rozell JC i dr. Liječenje teškog gubitka femoralne kosti kod revizijske totalne artroplastike kuka. Orthop Clin North (Am), 2015, 46(3): 329-342.
[13] Burstein G, Yoon P, Saleh KJ. Uklanjanje komponente kod revizijske totalne artroplastike kuka. Clin Orthop Relat Res, 2004(420): 48-54.
[14] Wang S, Zhou Y, Ma H, et al. Srednjoročni rezultati totalne zamjene kuka subtrohanternom osteotomijom, modularnim stablom i keramičkom površinom kod Crowe IV displazije kuka. Arthroplast
Danas, 2017., 4(3): 363-369.
[15]Bryan AJ, Calkins TE, Karas V, et al. Primarna totalna artroplastika kuka u bolesnika mlađih od 50 godina u prosjeku 16 godina: visoko umreženi polietilen značajno smanjuje rizik od revizije. J Arthroplasty, 2019, 34(7S): S238-S241.
[16] Amanatullah DF, Howard JL, Siman H, et al. Revizijska totalna artroplastika kuka u bolesnika s opsežnim gubitkom kosti proksimalnog femura korištenjem užlijebljene, konusne modularne femoralne komponente. Koštani zglob
J, 2015, 97-B(3): 312-317.
[17]Smith AJ, Dieppe P, Vernon K, et al. Stope neuspjeha metal-na-metal zamjene kuka s metalnim čahurama: analiza podataka iz Nacionalnog zajedničkog registra Engleske i Walesa. Lancet, 2012, 379(9822): 1199-1204.
Vrijeme objave: 16. travnja 2024.