Razvojna displazija kuka (DDH) je dinamički razvojni poremećaj koji uzrokuje disfunkciju kuka zbog kongenitalne displazije acetabuluma, proksimalnog femoralnog deformiteta, adaptivne kontrakture mekog tkiva i biomehaničkih promjena. Totalna artroplastika kuka (THA) jedna je od glavnih metoda liječenja DDH, kojom se može ublažiti napetost mekog tkiva, vratiti središte rotacije i stabilnost zgloba kuka te poboljšati deformacija donjih udova. U usporedbi s pacijentima Crowe tipa Ⅰ ~ Ⅲ DDH, anteroposteriorni promjer acetabuluma je manji i plići, a varijacija anteverzijskog kuta je veća; displazija glave bedrene kosti čak nestaje, kut anteverzije bedrene kosti je veći, veći trohanter je posteriorni, a anteroposteriorni promjer femura veći je od lijevog i desnog promjera [1-2]; U usporedbi s normalnim femurom, intramedularni parametri uvelike promijenjen, posebno je medularna šupljina u blizini razine malog trohantera značajno sužena [3]; dugotrajna dislokacija kuka dovela je do ozbiljnije lokalne kontrakture mekog tkiva, što je rezultiralo poteškoćama u smanjenju kuka [4]. Stoga je uspostavljanje stabilne strukture zgloba kuka i nadoknada izgubljene koštane mase postala jedna od poteškoća u kirurgiji.
1. Zašto je potrebna revizijska operacija?
Primarni razlog za reviziju nakon početne THA kod Crowe tipa Ⅳ DDH je aseptičko labavljenje proteze. Osim toga, periprotetska infekcija, periprotetska fraktura, osteoliza, gubitak kosti i fraktura proteze i nestabilnost također su česti uzroci revizije..
2Klasifikacija defekata kostiju
Acetabularna i femoralna strana pacijenata Crowe tipa Ⅳ DDH često su popraćene određenim stupnjem koštanog defekta tijekom revizije, a rezidualna koštana masa i defekt acetabularnog i proksimalnog femura mogu se izmjeriti X-zrakom i CT-om prije revizije. Trenutačno , najčešće korišteni klinički standard za klasifikaciju koštanih defekata je Paproskyjeva klasifikacija, a klasifikacija defekata acetabularne i femoralne kosti u ovom klasifikacijski standard je sažet.
2.1Paproskyjeva acetabularna klasifikacija
Klasifikacija koštanog defekta ne može samo ukazati na stupanj gubitka koštane mase, već također odražava stabilnost implantirane acetabularne proteze [5-6], kako bi se odabrala odgovarajuća acetabularna bočna proteza i komponente. Paproskyjeva klasifikacija temelji se na slikovnim nalazima za analizu smjer i stupanj pomaka acetabularne čašice, kako bi se procijenio stupanj destrukcije orijentira acetabularne kosti i odredio stupanj defekta kosti na acetabularna strana, koja se može podijeliti u tri tipa. Tip ⅰ: mala količina i ograničen gubitak kosti oko acetabuluma, koji još uvijek može zadržati izvorni oblik i strukturu acetabuluma. Tip Ⅱ: blagi pomak gornjeg medijalnog, gornjeg lateralnog i medijalni acetabulum, ali prednji i stražnji stupac acetabuluma dobro su održani, a acetabulum još uvijek ima nešto stabilnost, ali koštani defekt treba neke posebne komponente ili kavez za popravak i rekonstrukciju. Tip III: Acetabulum ima veliki broj prstenastih gubitaka kosti, središte zgloba kuka se ozbiljno pomiče prema gore (> 3 cm) [7-8] , pa čak i diskontinuitet kosti ili nestabilnost zdjelice, što je najozbiljniji tip defekta kosti na acetabularnoj strani. Acetabularna rekonstrukcija i obnova središta rotacije izravno utječu na uspjeh ili neuspjeh revizijske operacije. Vidi sliku 1.
2.2Paproskyjeva klasifikacija femoralne strane
Paproskyjeva klasifikacija femuralne strane temelji se na opsegu koštanog defekta u proksimalnom i distalnom istmusu femura, uključujući lokaciju koštanog defekta, opseg proksimalne rezidualne kosti, duljinu istmusa i njegove distalne rezidualne potporne kosti, i dijeli se na tri tipa.Tip Ⅰ i Ⅱ: blaga do umjerena do teška proksimalna metafizna kost defekt, s kojim se lako nositi tijekom revizije. Tip III: teški proksimalni defekt, ali kost dijafiza femura ostaje intaktna, ovisno o tome doseže li duljina preostale koštane mase na istmusu bedrene kosti 4 cm [9].
3Rekonstrukcija acetabuluma
Zbog strukturnih deformacija Crowe tipa Ⅳ DDH pacijenata i niza komplikacija nakon prve zamjene, većina revizijskih proteza ne može postići početnu stabilnost zgloba, adekvatnu pokrivenost kosti ili poboljšati morfološke deformacije.
3.1Primjena biološke fiksne čašice
Kada u acetabulumu postoji koštani defekt Paprosky tipa II ili više, a obična standardna biološka hemisferna acetabularna čašica ne može osigurati stabilnu fiksaciju, može se upotrijebiti velika proteza acetabularne čašice (Jumbo čašica) za povećanje kontaktne površine s kosti oko čašice. acetabulum i povećati točku pričvršćivanja, kako bi se postigla dugoročna stabilnost.
3.2Presađivanje kosti
Impaktirani koštani transplantat često je korištena tehnika popravka koštanih defekata u klinici. Za pacijente s malim koštanim defektom acetabularne kosti može se koristiti udarni koštani graft ili proteza kao što je prsten za pojačanje, metalni blok i kavez za obnavljanje koštane mase, urastanje krvnih žila, oblikovanje kosti i poboljšanje rezerve kosti na defektu acetabularne kosti, kako bi se postiglo u svrhu dugotrajne stabilnosti proteze [10].
3.3Primjena metalnih nadogradnji
Istodobno se povećava kontaktna površina između koštanog tkiva na mjestu defekta i metalnog bloka, što može pospješiti urastanje kosti. Metalni blokovi imaju različite oblike i veličine, a mogu se inokulirati s dijelom koštanog defekta u najvećoj mjeri. odabirom odgovarajućeg metalnog bloka. Tantalni blok i koštana trabekularna metalna proteza imaju dobre biološke karakteristike i koeficijent trenja, a korištenje metalnog bloka za popravak kosti defekti također mogu povećati zadržavanje acetabularne čašice i povećati stabilnost.
3.4Primjena kaveznih i trokrilnih šalica
Manje je kosti u medijalnoj stijenci i prednjem stupu pacijenata Crowe tipa Ⅳ DDH, a neki pacijenti imaju veliki raspon koštanih defekata tijekom revizijske operacije, što rezultira diskontinuitetom acetabuluma, a acetabularna čašica se ne može učinkovito fiksirati tijekom revizije, tako da Kavez ili trokrilna acetabularna čašica mogu se koristiti za rekonstrukciju acetabuluma u ovom trenutku.
3.5Tehnologija 3D printanja
U bolesnika s defektima kostiju Paprosky tipa 3, acetabulum nije kontinuiran zbog masivnog gubitka kosti, što dovodi do nestabilnosti zdjelice i poteškoća u implantaciji acetabularne proteze. Tehnologija 3D ispisa može se koristiti za izradu trodimenzionalnog modela zdjelice pacijenta, pomoću kojeg operater može intuitivno razumjeti anatomske defekte acetabuluma, razumjeti lokalnu anatomsku strukturu i opseg defekta, bolje planirati prije operacije, odabrati odgovarajuće komponente za popravak kvara ili upotrijebite tehnologiju 3D ispisa za pripremu posebnih protetskih komponenti za maksimiziranje oporavka potpore kuka, pokretljivosti i stabilnost.
4Rekonstrukcija femoralne strane
4.1Kirurške poteškoće
.Deformacija bedrene kosti u bolesnika s DDH mijenjala se sa stupnjem dislokacije kuka. Među njima, Crowe tip IV karakterizira visoka dislokacija zgloba kuka, najozbiljnije promjene u morfologiji i funkciji proksimalnog femura te visoka učestalost coxa vara i valgus [11-12]. Kada je femoralna komponenta pacijenata s DDH labava i praćena šupljinom i segmentalnim gubitkom kosti, revizija femuralne strane je izazovna. Kao što su uklanjanje implantata, očuvanje koštane mase, rekonstrukcija proksimalnog femura, odabir odgovarajuće implantacije proteze i stabilizacija imaju postaju poteškoće revizijske kirurgije bedrene kosti [13].
4.2Mjere opreza za rad
Može postojati osteoskleroza u proksimalnom femuru i uskoj medularnoj šupljini pacijenata s Crowe tipom Ⅳ DDH tijekom revizijske operacije. Prilikom vađenja biološke proteze femoralne stabljike, sklerotično koštano tkivo i fibrozno tkivo omotano u proksimalni femur treba ukloniti što je više moguće, a protezu treba potpuno otkriti, a sučelje kosti i proteze treba odvojiti kako bi se minimizirao jatrogeni gubitak kosti .Kako bi se spriječila pojava kortikalne perforacije i prijeloma, te kako bi se izbjeglo slijepo ubrizgavanje proteze [14-15]. Uspjeh ili neuspjeh revizijske kirurgije ovisi o preoperativnoj i intraoperativnoj procjeni stupnja defekta proksimalne bedrene kosti, dizajnu, odabiru i fiksaciji implantirane proteze i procjeni kvalitete rezidualne rezerve kosti. .
4.3Kako odabrati pravu stabljiku?
Modularna modularna proteza često se koristi u revizijskoj kirurgiji Crowe Ⅳ DDH pacijenata. Segmentalna modularna proteza može bolje zadovoljiti stvarne potrebe pacijentove bedrene kosti, distalno femoralno stablo može postići adaptivnu stabilnost, a proksimalna manšeta može učinkovito spriječiti postoperativnu osteolizu i labavljenje fiksacije. Za Crowe Ⅳ DDH revizionu operaciju, femoralnu protezu treba odabrati prema na femoralni defekt pacijenta, kako bi se postigla rekonstrukcija femura i održala stabilnost proteze kao primarna svrha.
5Kako odabrati podlogu?
Trenutno, podstava proteze koja se obično koristi u kirurgiji uključuje međusklop metal-metal, interfejs metal-polietilen, interfejs keramika-polietilen i interfejs keramika-keramika [7,11]. Polietilenski materijal je trenutno glavni izbor. Trenutačno je podstava od visoko umreženog polietilena postupno zamijenila tradicionalnu podstavu od polietilena, koja ima visoku otpornost na trošenje, smanjuje osteolizu i trošenje između proteza nakon operacije i pogoduje održavanju dugoročne prognoze [16]. Većina pacijenata s Croweovim tipom Ⅳ DDH su bili mladi kad su prošli primarnu THA i imali su veliku količinu dnevnih aktivnosti. Uzimajući u obzir koštani defekt uzrokovan česticama trošenja tijekom revizije i poteškoće revizije, keramičke obloge treba odabrati što je više moguće tijekom primarne THA ili revizije. Ako je nemoguće odabrati zbog ograničenja veličine, može se odabrati podstava od visoko umreženog polietilena [17].O kako bi se produžio vijek trajanja proteze i smanjio broj revizijskih operacija.
6Zaključak
.Aseptičko labavljenje proteze je najčešći uzrok revizije nakon početne THA za Crowe tip Ⅳ DDH. Ponovljeno iščašenje zgloba, defekt kosti, infekcija, nezarastanje na mjestu osteotomije i prijelom proteze također mogu dovesti do revizijske operacije. Rekonstrukcija zgloba kuka i implantacija bedrene proteze glavne su poteškoće u revizijskoj operaciji za takve pacijente, koja zahtijeva sveobuhvatnu i točnu prijeoperacijska procjena i mjerenje, uzimajući u potpunosti u obzir pacijentovu anatomsku deformaciju, stupanj defekta kosti i moguća intraoperativna stanja. napominjući da je koštani defekt još uvijek najvažniji problem u revizijskoj kirurgiji za Crowe tip IV DDH pacijenata. Iako je dokazano da Cage tehnologija, modularne komponente i prilagođena proteza imaju dobru ranu i srednjoročnu učinkovitost u ovoj fazi, dugoročnu stopu preživljavanja još treba dodatno razjasniti. Uz kontinuirani razvoj tehnologije umjetne inteligencije u medicinskom polju , personalizirane komponente proteze također će pružiti više mogućnosti za reviziju takvih pacijenata.
Reference
[1] Bilgen ÖF, Salar N, Bilgen MS, et al. Učinak tipa dislokacije (Crowe tipovi Ⅰ-Ⅳ) na razvoj zdjelice u razvojnoj displaziji kuka: radiološka studija anatomije. J Artroplastika, 2015, 30(5): 875-878.
[2] Yang Y, Liao W, Yi W, et al. Trodimenzionalna morfološka studija proksimalnog femura u Crowe tipu Ⅳ razvojne displazije kuka. J Orthop Surg Res, 2021, 16(1): 621. doi: 10.1186/s13018-021-02789-5.
[3] Liu S, Zuo J, Li Z, et al. Studija trodimenzionalne morfologije proksimalnog femura u razvojnoj displaziji kuka kod odraslih sugerira da modularna proteza na polici možda nije idealan izbor za pacijente s kukovima Crowe tipa Ⅳ. Int Orthop, 2017,41(4): 707-713.
[4] Kilicarslan K, Yalcin N, Cicek H, et al. Što se događa u susjednom koljenom zglobu nakon totalne artroplastike kuka Crowe tipa Ⅲ i Ⅳ displastičnih kukova? J Artroplastika, 2012, 27(2): 266-270.
[5] Gallo J, Goodman SB, Konttinen YT, et al. Bolest čestica: biološki mehanizmi periprotetske osteolize kod totalne artroplastike kuka. Urođeni imunitet, 2013., 19(2): 213-224.
[6] Brown JM, Mistry JB, Cherian JJ, et al. Revizija femoralne komponente totalne artroplastike kuka. Ortopedija, 2016, 39(6): e1129-e1139.
[7] Telleria JJ, Gee AO. Klasifikacije ukratko: Paprosky klasifikacija gubitka acetabularne kosti. Clin Orthop Relat Res, 2013, 471(11):3725-3730.
[8] van der Donk S, Buma P, Slooff TJ, et al. Inkorporacija morseliziranih koštanih transplantata: studija 24 uzorka acetabularne biopsije. Clin Orthop Relat Res, 2002(396): 131-141.
[9] Sugano N, Noble PC, Kamarić E, et al. Morfologija bedrene kosti kod razvojne displazije kuka. J Bone Joint Surg(Br), 1998, 80(4): 711-719.
[10] Du Y, Li T, Sun J, et al. Učinak lažnog acetabuluma na femoralni proksimalni medularni kanal kod jednostranog Croweovog tipa Ⅳrazvojnog iščašenja kuka. Ther Clin Risk Manag, 2020, 16: 631-637.
[11] McCarthy JC, Lee JA. Kompleksna revizijska totalna artroplastika kuka s modularnim stemovima u prosjeku od 14 godina. Clin Orthop Relat Res, 2007, 465: 166-169.
[12] Sheth NP, Melnic CM, Rozell JC, et al. Liječenje teškog gubitka bedrene kosti kod revizijske totalne artroplastike kuka. Orthop Clin North (Am), 2015, 46(3): 329-342.
[13] Burstein G, Yoon P, Saleh KJ. Uklanjanje komponente kod revizijske totalne artroplastike kuka. Clin Orthop Relat Res, 2004(420): 48-54.
[14] Wang S, Zhou Y, Ma H, et al. Srednjoročni rezultati totalne zamjene kuka sa subtrohanternom osteotomijom, modularnom stablom i keramičkom površinom kod Crowe Ⅳ displazije kuka. Artroplast
Danas, 2017., 4(3): 363-369.
[15] Bryan AJ, Calkins TE, Karas V, et al. Primarna totalna artroplastika kuka u pacijenata mlađih od 50 godina u prosjeku od 16 godina: visoko umreženi polietilen značajno smanjuje rizik od revizije. J Artroplastika, 2019, 34(7S): S238-S241.
[16]Amanatullah DF, Howard JL, Siman H, et al. Revizijska totalna artroplastika kuka u bolesnika s opsežnim gubitkom proksimalne bedrene kosti korištenjem užljebljene sužene modularne femoralne komponente. Koštani zglob
J, 2015, 97-B(3): 312-317.
[17] Smith AJ, Dieppe P, Vernon K, et al. Stope neuspjeha endoproteza kuka metal-na-metal: analiza podataka iz Nacionalnog zajedničkog registra Engleske i Walesa. Lancet, 2012, 379(9822): 1199-1204.
Vrijeme objave: 16. travnja 2024